• Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

        •  

          …………………………………………………………………………..……                

          (imię i nazwisko matki kandydata)

          ……………………………………….………………………………………

          (imię i nazwisko ojca kandydata)

          …………………………………..…………………………………………

          (adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji)

          Dyrektor

          ​   ​

          PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W PAKOŚCI

          (nazwa i adres jednostki)

          ​…………………………………………….……………………………

           

          …………………………………………….……………………………

           

           

          I. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkolana rok szkolny 2024/2025

           

          Dane osobowe kandydata i rodziców:

           

          (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

          1.

          Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

           

          2.

          Data i miejsce urodzenia kandydata

           

          3.

          PESEL kandydata

          w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

           

          4.

          Imię i nazwisko rodziców

           

          matki

           

           

           

          ojca

           

          5.

          Adres miejsca zamieszkania

          rodziców i kandydata

           

          kod pocztowy

           

           

           

          Miejscowość

           

           

           

          ulica

           

           

           

          numer domu /numer mieszkania

           

          6.

          Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

           

          matki

          telefon do kontaktu

           

           

           

           

          adres poczty elektronicznej

           

           

           

          ojca

          telefon do kontaktu

           

           

           

           

          adres poczty elektronicznej

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

           

          *), Jeżeli Pani/Pan chce, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

           

          L.p.

           

          1

          Kryterium

           

          2

          Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

           

          3

          Zgłoszenie kryterium

          do oceny  Tak*)

          4

          1.

          Wielodzietność rodziny kandydata

          Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

           

           

          2.

          Niepełnosprawność kandydata

          Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

          Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

           

          3.

          Niepełnosprawność

          jednego z rodziców kandydata

          Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

          Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

           

          4.

          Niepełnosprawność

          obojga rodziców kandydata

           

          Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

          Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

           

          5.

          Niepełnosprawność

          rodzeństwa kandydata

          Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

          Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

           

          6.

          Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

          Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

          Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata

           

          7.

          Objęcie kandydata pieczą zastępczą

          Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)

           

           

          Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………….

          Oświadczenia przedkładane przez rodziców kandydatów, które stanowią dokumenty potwierdzające spełniania kryteriówrekrutacji powinny być złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej poprzez podpisanie klauzuli >>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia<<”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

           

           

           

           

           

           

          IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu  z wójtem/burmistrzem/prezydentem ……………….

           

          *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku  oświadczenie  potwierdzające spełnianie tego kryterium

          L.p.

           

          1

          Kryterium

           

          2

          Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
          3

          1.

           

           

          2.

           

           

          3.

           

           

          4.

           

           

          5.

           

           

          6.

           

           

           

          1. Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.
          2. Do wniosku dołączam  oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie …………

           

          POUCZENIE:

          Oświadczenia wnioskodawcy:

          Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

           

           

          Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym

           

          ……………..…………………………………………….                                        ………………………………………………………………                            (czytelny podpis matki kandydata)                                                      (czytelny podpis ojca kandydata)

           

          …………………………………………………………………….                                                     ………………………………………………………………………….​

                                          (data)                                                                                                                 (data)​        

           

           

           

           

           

           

          KLAUZULA INFORMACYJNA 

          Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

          1. Administratorem Pani/Pana danych jest Przedszkole Miejskie w Pakości, 88 – 170 Pakość, ul. Błonie 2a, adres e- mail; przedszkolemiejskie@wp.pl tel. 523 518 598
          2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e - mail: inspektor@cbi24.pl  lub pisemnie pod adres Administratora.
          3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do publicznego przedszkola.
          4. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO*. Przepisy szczególne zostały zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).
          5. Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością przyjęcia dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego.
          6. Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. 

          Odbiorcami danych będą również podmioty przetwarzające dane na zlecenie Administratora

          Ponadto listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie administratora.

          7. Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego lub publicznej szkole, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
          8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
          a) prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;
          b) sprostowania danych;
          c) ograniczenia przetwarzania;
          d) żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1 RODO;

          9. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa).

           

           

          Miejscowość i data                                      Podpis obojga rodziców lub opiekunów prawnych

          ……………………………..                         ………………………………………………….

          *- niepotrzebne skreślić

                  ​